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介護保険 各種申請様式(市民向け)

登録日:2019年3月4日

更新日:2025年1月30日

市民の方向け 介護保険申請様式

介護保険情報請求書

介護保険認定に関する書類の情報公開請求をする際、提出してください。「情報を公開できる者の区分」に該当する者がいない場合には請求できませんのでご注意ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証や介護保険負担割合証を紛失等した場合に、この申請書で再交付を申請してください。

障害者控除対象者認定書交付申請書

65歳以上で、お体の状態が障害者(特別障害者)の方に準じると認められる場合に、障害者控除対象者認定書が交付されます。

「障害者控除対象者認定書交付申請書」及び「医師の意見書」を提出して、申請してください。(要介護認定を受けている方は医師の意見書の提出は必要ありません)

本認定書は所得税及び市県民税の申告のみにご利用いただけます。

※身体障害者手帳1・2級、療育手帳マルA、Aの1、Aの2、精神障害者保健福祉手帳1級の交付を受けている方は、特別障害者控除に該当するため申請の必要はありません。

障害者控除対象者認定書交付申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:15KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:108KB)

医師の意見書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:71KB)

介護保険負担限度額認定申請書

所得の低い人のために施設サービス利用時の居住費・食費の負担限度額が設けられています。

介護保険負担限度額認定制度については以下を参照してください。

申請様式に記入の上、高齢者支援課に提出してください。

介護保険負担限度額認定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:21KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:111KB)
同意書及び代筆申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:57KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:445KB)

おむつ使用証明書

おむつ使用証明書とは

申告対象の1年間に使用した成人用のおむつ代を、確定申告または市・県民税の申告の際に医療費控除として申告可能となる証明書です。
おおむね6か月以上にわたり寝たきり状態にある又はあると認められる方、かつ、尿失禁が認められる方が対象となります。

市でおむつ使用証明書を発行できる方

次のいずれにも該当する方
・介護認定が有効期間内
・認定時の主治医意見書に、寝たきり度が「B1以上」かつ「尿失禁」に該当している
・上記の状態がおおむね6時か月以上継続
※該当の可否については高齢者支援課 介護保険係までお問い合わせください。
 

おむつ使用証明申請書(我孫子市 高齢者支援課に提出する方)
おむつ使用証明書(主治医に提出する方)

よくあるお問合せ

Q1.主治医に作成してもらうおむつ使用証明書と、市から発行されるおむつ使用証明書は同じものですか?

A1.様式は違いますが、医療費控除におむつ代を含めることが可能になるという使用目的は同じです。
 ※主治医作成の証明書の場合、証明書の代金が発生しますので、主治医のいる医療機関へお問い合わせください。

Q2.令和7年1月に行う申告分から何が変わるのですか?

A2.令和6年10月、厚生労働省より「おむつに係る費用の医療費控除の取り扱いについて」の一部改正が行われました。それに伴い、初年度は必ず主治医に作成してもらっていた「おむつ使用証明書」(有料)が、介護認定を受ける際に主治医が市へ提出した「主治医意見書」内で、寝たきりの度合いがB1以上、かつ尿失禁の項目が該当であると確認できる場合に限り、初年度から市へ「医療費控除に係るおむつ購入費用の証明書 申請書」(無料)を提出していただけるようになりました。
 ※上記改正は、令和7年1月以降に申告する「令和6年中」の申告分からとなります。それ以前の(過年度分)の申告をされる場合、初年度は主治医によるおむつ使用証明書が必要となります。

Q3.市へ「医療費控除に係るおむつ購入費用の証明書 申請書」を提出しましたが、おむつ使用証明書の非該当の通知が来ました。どうしたら確定申告または市・県民税の申告時、医療費控除におむつ代を含められますか?

A3.主治医から、おむつ使用証明書(有料)を発行してもらうことができれば、医療費控除におむつ代を含めることができます。

Q4.介護認定がないとおむつ使用証明書は取得できないのですか?

A4.介護認定をお持ちでない方でも、おおむね6か月以上にわたり寝たきりであり、主治医の治療を受けている者のおむつ代は医療費控除の対象となります。その場合は、対象の方の治療を行っている主治医が発行したおむつ使用証明書(有料)を取得し、確定申告書または市・県民税の申告書に添付するか、申告書を提出する際に提示することでおむつ代を医療費控除に含めることが可能となります。

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健康福祉部 高齢者支援課 介護保険室

〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地(西別館3階)
電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7186-3322

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我孫子市役所

法人番号9000020122220
〒270-1192 千葉県 我孫子市 我孫子1858番地
電話:04-7185-1111(代表) /ファクス:04-7185-1520(秘書広報課広報室)
平日午前8時30分~午後5時(土曜日曜・祝日・年末年始を除く)

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